Cambios a los Seguros de Gastos Médicos

Cambios a los Seguros de Gastos Médicos

Sin categoría - 9 abril, 2013 - 2 Comments - by

Cambios al seguro de gastos medicos

A pesar de que se publico en el Diario Oficial de la Federación hace casi un año, los cambios entraron en funcionamiento el pasado 7 de abril de 2013.

¿Cuales son los cambios?

Les comparto mis impresiones sobre los 10 incisos que estipula la circular publicada

El primer cambio establece cuando la aseguradora deja de asumir el gasto de un padecimiento cubierto: a) cuando se agote la protección contratada; b) cuando la póliza ya no esté en vigor ó c) cuando el asegurado haya recuperado la salud.

El segundo cambio es una precisión para aquellas personas que cuentan con más de un seguro médico; ya sea que tengan la prestación de la empresa y un seguro propio o bien en un accidente vehícular la cobertura de gastos médicos y un seguro médico. Esto no significa que puedan cobrar doble, sino que pueden decidir con quien canalizar el gasto y en caso de agotar el beneficio de la primera póliza utilizar la segunda. Otro de los usos que me vienen a la mente es en la ayuda por maternidad,  apoyo que a veces resulta insuficiente; ahora podrán canalizarse los gastos a cada aseguradora para recibir los beneficios que cada una ofrece por este concepto.

El tercero y más sonado es que deja de existir la Suma Asegurada Sin Limite y a partir del 7 de abril todos los seguros que inicien su protección deberán indicar un tope hasta el cual la aseguradora asumirá el gasto.

Esta disposición limita la responsabilidad de la aseguradora hasta el monto estipulado en comparación con el compromiso que tienen en los contratos (con suma asegurada Sin limite) previos a es fecha de que independientemente del monto de la reclamación el seguro absorberá el gasto.

Un punto importante es que las pólizas emitidas antes de esta fecha (7 de abril de 2013) conservarán el beneficio de la Suma Aseguradora Sin Limite mientras mantenga vigente su póliza siempre y cuando exista la garantía de renovación y se continúen haciendo los pagos correspondientes

El cuarto cambio es la tarifa por edad cumplida y no por quinquenio; en lo personal considero que este cambio es bueno pues sensibiliza al asegurado sobre los costos que realmente debe asumir y evita la sorpresa de un incremento al pasar de un quinquenio a otro. En términos reales el costo es casi el mismo al hacer un ejercicio del costo de una póliza por diez o quince años. Tenga presente que este seguro debiera ser de largo plazo ya que existen periodos de espera para algunos padecimientos y que conforme envejecemos es mayor el riesgo a padecer una enfermedad.

El quinto cambio va de la mano del cuarto y es que los costos del seguro para adultos mayores son realmente altos; y en ese sentido la carátula deberá incluir una advertencia sobre la importancia y magnitud de los incrementos anuales que podrá alcanzar el costo del seguro. Aquí considero que debería de sensibilizarse indicando el costo del seguro en las mismas condiciones pero con edad 65. También considero que de fondo hizo falta algo por distribuir el costo del seguro para esos años de vida de los asegurados que son cuando el riesgo  en varios casos la necesidaed de conservarlo es mayor.

El sexto cambio es que el asegurado podrá conservar derechos cuando cambie de plan dentro de la misma aseguradora; siempre y cuando el nuevo plan los contemple. Esto es importante porque dentro de una misma aseguradora habrá planes que dentro de sus condiciones incluyan y excluyan este beneficio. Infórmate bien al contratar tu seguro pues este concepto puede ser muy importante.

El séptimo cambio es en relación a eliminar los períodos de espera para accidentes y urgencias; sin duda es un cambio que puede se beneficioso en caso de que el asegurado sufre de un accidente o de complicaciones que pongan en peligro la vida durante los primeros momentos de su contrato . Lo importante en este sentido es entender claramente los conceptos de:

  • Accidente es un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es).
  • Urgencia es una enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro la vida, un órgano o una función y exige atención médica inmediata.

Estas definiciones deben de aparecer en el clausulado de tu póliza y sirve para determinar si el evento puede clasificarse en estos conceptos

El octavo cambio que indica la circular es en relación a la forma de aplicar los gastos en los que participa el asegurado al utilizar su seguro. Es decir, se deberá explicar la secuencia en la que se aplicara el deducible, franquicia y coaseguro al momento de pagar un siniestro.

De manera general, cuando se da de alta un padecimiento el seguro pide que los primeros gastos en que se incurre sean a cargo del asegurado y éstos deberán ser informados para que se acredite el monto del deducible que se contrato. Una vez que el gasto rebasa ese monto la aseguradora comienza a participar del gasto en un porcentaje que por lo general es del 90% ya que el 10% restante es el coaseguro que el asegurado asume. Este porcentaje puede cambiar en función del coaseguro contratado.

La franquicia la utilizan algunas aseguradora para determinar a partir de que importe una cobertura entra en funcionamiento. Por ejemplo, en caso de accidente evitara el pago de deducible si el costo de la atención rebasa $1,000 pesos. Si no rebasa ese monto el asegurado asume el costo y si lo rebasa el seguro entra en funcionamiento.

En este punto cabe aclarar algunos otros conceptos que causan molestia al momento del pago en la caja del hospital ó bien al momento del reembolso. El primero de ellos es que existan diferencias en cuanto a los honorarios médicos al hacer uso de prestadores que no son de la red y que cobran más de lo que el seguro paga; el monto que exceda el tope de ese tabulador deberá ser pagado por el asegurado. El segundo punto es el de medicamentos que no corresponden al padecimiento o gastos que son considerados como personales o están explícitamente excluidos; para ello lo invito a leer las exclusiones de su póliza.

El noveno cambio se refiere a aquellas pólizas que garantizan la renovación automática; la cual ratifica que el aviso para no continuar se debe hacer al menos 20 días antes de que venza la vigencia. Para la renovación se deberá ofrecer la propuesta con al menos 30 días de anticipación y en condiciones congruentes con lo contratado así como informar las bases para actualizar el deducible, franquicia o coaseguro.

El décimo cambio hace referencia a la renovación garantizada y éste es un aspecto importante ya que no es lo mismo renovación automática a renovación garantizada, ésta ultima elimina el derecho a la aseguradora a rescindir el contrato por así convenir a sus intereses. Participando de los mismos tiempos para notificaciones de los costos y explicación de las actualizaciones.

Estos cambios son las nuevas reglas del juego para los seguros de gastos médicos, desde mi punto de vista la mayoría de ellos son de forma excepto el de suma asegurada que si es de fondo, si cuentas con un seguro con la suma asegurada Sin Limite valora muy detenidamente si realmente te conviene hacer el cambio, salvo en ocasiones muy puntuales te podría asegurar que no es conveniente.

Quedo a tus órdenes.

2 comments

  • Pedro Flores dice:

    El cliente se asombra al ver que pagó: UN DEDUCIBLE UN COASEGURO GASTOS PORCENTUALES CORRESPONDIENTES A LA OPERACIÓN. Imagínense como ejemplo 10,000 pesos de deducible, más 25,000 de coaseguro, más la enfermera, el médico y/o el ayudante que cobran 8,000 pesos porque la aseguradora no les paga lo que ellos cobran o lo mencionan de esta forma: “lo de mi ayudante no lo cubre su aseguradora”, y se cobra por fuera un tanto más, más lo que NO se regresó del cargo pensando en su reembolso. En este ejemplo estariamos hablando posiblemente de más de 80,000 pesos.

    • Protectum dice:

      Desde mi punto de vista la forma de evitar esas “sorpresas” es dedicarle un tiempo con un asesor en seguros durante la contratación para conocer el funcionamiento y los costos que se asumirán en caso de utilizar médicos fuera de la red, al utilizar hospitales de mayor costo al contratado y como opera. Le puedo mencionar que hemos apoyado casos en los que el asegurado solo cubre el deducible y algunos gastos que son de carácter personal o quedan excluidos del costo. Al mantener la relación con nosotros y solicitar nuestros consejos antes de solicitar los servicios médicos tienen la oportunidad de tomar la alterativa que mejor les conviene.

      Estamos convencidos que el correcto funcionamiento del seguro se origina desde la contratación del producto con los parámetros adecuados a sus preferencias. Con las recientes modificaciones se busca dejar en la documentación de la póliza el funcionamiento; sin embargo estas situaciones no cambiaran si al contratar no tomamos el tiempo para preguntar y conocer lo que dicen las condiciones del producto

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